[서식 1] 공제급여 청구서

공제급여 청구서

□계약사항

계약자 명			학교명	고려대학교
연락처	전화		소재지	서울특별시 성북구 안암로 145
	팩스
타보험 계약	보험사명		보험가입금액
	보험종목
산재보험 가입여부		학생연구자 산재보험 특례 □ 가입 □ 미가입

※ 타보험계약: 사고자의 손해보험사에 가입된 상해의료비관련 보험종목을 기입해주세요.

※ 산재보험 가입여부: 「산업재해보상보험법」제123조의2(학생연구자에 대한 특례)에 따른 산재보험 가입여부를 기입해주세요.

□ 사고자(피공제자) 인적사항

성명		학과명
주민등록번호	-*******	소속신분
학번(사원번호)		연락처

□ 사고사항

사고일시		사고장소
신청구분	□ 부상 □ 질병 □ 후유장해 □ 사망 □ 기타
피해내용(상병명)		상병코드

□ 공제급여 청구 및 계좌정보

공제급여 청구금액		총액		요양급여			입원급여
		장해급여		유족급여			장의비
특약 지원금 청구금액 (해당될 경우 선택 ∨)	□	수업료 손실지원금(①-②)		실제 납입한 수업료(①)			반환 받을 수 있는 수업료(②
	□	기숙사비 손실지원금 (①-(②+③))		실제 납입한 기숙사비(①)		기사용 기숙사비 (②)		반환 받을 수 있는 기숙사비(③
	□	치료 후 간병비용 지원금		간병일수		실제 지출금액		비고
				( )일				[서식5] 확인서 제출
	□	중대한 화상치료지원금 (특약 가입 시)		화상 상병코드(중등도 기준)			화상 상병코드(체표면적 기준)
계좌정보		은행명		계좌번호			예금주

공제급여 청구인 (피공제자)	연구실안전공제 약관에 따라 위와 같이 공제급여를 청구합니다.
	20 . . .	청구인 피공제자 이름 및 서명 □
청구내역 확인 (연구주체의 장)		계약자 고려대학교총장 □

[서식 2] 개인(신용)정보 수집‧이용 및 제공, 위탁 동의서

개인(신용)정보 수집‧이용 및 제공, 위탁 동의서

한국교육시설안전원의 공제급여 지급 및 처리 업무를 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제공, 위탁하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

※ 귀하는 개인(신용)정보 수집‧이용 및 제공, 위탁 동의를 거부할 수 있으며, 개인(신용)정보 동의를 철회할 수 있습니다. 다만 본 동의는 ‘공제급여 청구’를 위해 필수적인 사항이므로 동의를 거부하는 경우 관련 업무 수행이 불가능합니다.

수집 및 이용에 관한 사항
○ 개인정보 수집·이용의 목적	공제사고 조사 및 공제급여 지급심사(손해사정 또는 의료자문, 잔존물대위, 구상업무 관련 포함), 관련 기관 사고정보 요청, 통계, 학술 목적
○ 수집하려는 개인정보의 항목	■ 개인(신용)정보 ① 일반개인정보 : 성명, 주소, 성별, 직업, 유‧무선전화번호, 이메일, 운전면허정보, 가족관계증명, 주민등록(초)등본상의 정보, 자동차등록(원부)증, 사업자등록증정보 ② 신용거래정보 : 금융거래업무관련정보(보험금지급계좌등), 공제 급여지급정보(보험금지급사유, 지급금액 등)
	■ 고유식별정보 외국인등록번호, 여권번호, 운전면허번호
	■ 민감정보 질병, 상해에 관한 정보(진료기록, 상병명), 공제사고조사 및 손해사정 업무수행과 관련하여 취득한 정보
○ 개인정보의 보유 및 이용 기간	■ 동의일로부터 거래종료 후 5년까지 (단, 다른 관련 법령에 해당하는 경우 해당 법령상의 보존기간을 따름) ※ 위 보유 기간에서의 거래 종료일이란 “①공제계약 만기‧해지‧취소‧철회일 또는 소멸일, ②공제급여 청구권 소멸시효 완성일, ③채권. 채무 관계 소멸일 중 가장 나중에 도래한 사유를 기준으로 판단한 날”을 말한다.
( □ 동의함, □ 동의하지 않음 )

제3자 제공·조회에 관한 사항
○ 제공 받는 자	국가기관, 보험회사 등, 금융거래기관, 계약관계자(회원, 급여 청구권자)
○ 제공 받는 자 이용목적	- 국가기관 : 법령에 따른 업무수행 - 보험회사 등 : 중복보험 확인 및 비례보상 - 계약관계자 : 손해사정 내용 관련 정보 제공
○ 제공·조회할 개인정보의 내용	■ 고유식별 정보 외국인등록번호,여권번호, 운전면허번호
	■ 민감정보 피공제자의 질병.상해에 관한 정보(진료기록,상병명 등), 보험 사고조사 및 손해사정 업무 수행과 관련하여 취득한 정보
	■ 개인(신용)정보 ① 일반개인정보 : 성명, 주소, 성별, 직업, 유‧무선전화번호, 이메일, 운전면허정보, 가족관계증명, 주민등록(초)등본상의 정보, 자동차등록(원부)증, 사업자등록증정보 ② 신용거래정보 : 금융거래업무관련정보(보험금지급계좌등),공제급여지급정보(보험금지급사유,지급금액 등)
○ 제공받은 자의 개인정보 보유·이용 기간	개인(신용)정보가 제공된 날로부터 동의 철회 시 또는 제공된 목적을 달성할 때까지 ※ 동의 철회 또는 제공된 목적 달성 후에는 위에 기재된 목적과 관련된 업무 이행을 위하여 필요한 범위 내에서만 보유·이용
○ 조회 동의의 효력기간	해당 공제청구건 종료일까지 동의의 효력이 지속됩니다.
( □ 동의함, □ 동의하지 않음 )

< 개인정보 취급업무 위탁내역(고지사항) >
○ 위탁받는 자(수탁업체)	손해사정
○ 업무내용	■ 한국교육시설안전원은 공정하고 신속한 사고처리를 위하여 보험업법 제185조에 의거 하여 손해사정법인에 사고조사 등 손해사정에 관한 업무를 위임하였음을 알려 드립니다. ■ 한국교육시설안전원은 공제급여 지급여부 결정을 위해 현장조사, 병원 방문 조사 등이 필요한 경우 고객의 개인정보 제공 동의를 받아 보험업법에 따라 공인된 손해사정 법인에게 조사업무를 위탁할 수 있으며 그 비용은 회사가 부담합니다.
( □ 동의함, □ 동의하지 않음 ) ※ 외부 손해사정인이 방문하여 진행한 경우에만 체크 부탁드립니다 ※

※ 만14세미만의 경우 법정대리인이 작성 후 서명을 하시고,

만14세 이상의 경우 미성년본인 직접동의 또는 법정대리인의 대리동의 후 대리인이 서명하시기 바랍니다.

20 . . .	성 명 피공제자 이름 및 서명 □

[서식 3] 치료 후 간병비용 확인서

치료 후 간병비용 확인서

□ 사고자(피공제자) 인적사항

성명		학교명/학과명
주민등록번호	-*******	소속신분
학번(사원번호)		연락처

□ 간병인 인적사항

성명		주소
주민등록번호	-*******	연락처
사고자(피공제자)와의 관계	□ 배우자 □ 자녀 □ 부모 □ 형제	간병인 자격	□ 없음 □ 간호사 □ 간호조무사 □ 요양보호사 □ 기타 ( )

□ 치료 후 간병비용 지원금 신청사항

간병일수

(   ) 일 (최대 30일 한도)

신청금액(실제지출금액)

확인사항

간병장소

□ 재가    □ 요양소(요양원)    □ 기타시설

※ 간병을 요양소(요양원), 기타 시설에서 받은 경우만 기재합니다.

시설명	소재지	간병비용

타 법률에 따른

간병여부

타 법률에 따른 간병서비스 제공 여부    □ 예    □ 아니오

※ ‘예’라고 체크한 경우에만 기재합니다.

□ 노인장기요양보험(등급:   )    □ 장애인활동지원급여    □ 기타

타 법률에 따른

배상·보상여부

타 법률에 따른 배상·보상여부    □ 예    □ 아니오

※ 배상 또는 보상금을 수령한 경우 그 내역을 기재합니다.

수령일자	수령금액	지급한 자	첨부서류
			합의서, 판결문(또는 결정문), 영수증, 기타서류

신청인 (피공제자)	위와 같이 치료 후 간병비용을 지출함을 확인합니다.
	20 . . .	신청인 □

필요증빙 서류	1. 간병인 인적사항 관련 증명서류 2. 통장계좌 사본 3. [서식 2] 개인(신용)정보 수집‧이용 및 제공, 위탁 동의서(간병인)