사고경위서

□ 사고자 인적사항

사고일시
사고장소

□ 사고내용 및 피해내용 (제3자가 알 수 있도록 상세히 기재바랍니다.)

※ 작성원칙

- 작성할 내용: ①사고원인 및 발생 경위 ②피해내용(인적피해, 물적피해) ③재발방지계획

- 육하원칙에 의거하여 작성

- 사고와 관련된「부상부위사진, 연구실내부사진, 실습기구사진 등」은 별도 파일로 첨부

(예시)

1. 사고원인 및 발생 경위

- 2023. 1. 1. 17:00 OOO학생이 OO대학 111호에서 OO실험을 위해 알코올램프로 소독 중 플라스크를 놓쳐 비산된 파편으로 인하여 좌측 3번째 손가락 첫째 마디 베임

- 2023. 1. 1. 17:30 OO병원 응급실 이송 및 봉합 진행

2. 피해내용: 학생 1명 좌측 3번째 손가락 절상

3. 재발방지계획: 실험 시 적절한 보호구(안전장갑) 착용, 향후 플라스크 취급 작업 시 클램프 체결 및 지지대를 활용하여 실험 진행

□ 피공제자(사고자) 현황

구분	성명 (사고자)	학번 (교직원번호)	학과(부)명	소속신분 (학부생 등)	연락처 (휴대폰)	주민등록번호 (앞자리)	이메일
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□ 기타 참고사항 :

□ 업무처리 담당(※안전관리팀에서 작성 예정 / 학과에서 작성 금지)

담당자 성명	부서명	부서 전화번호	휴대폰번호
고승훈	안전관리팀	02-3290-2766	010-2084-9937

피공제자(사고자)의 사고사실이 위 내용과 틀림없음을 확인하며, 만일 내용상의 문제가 발생할 경우 민ㆍ형사상의 모든 책임을 질 것을 아래에 서명 날인함으로써 확인합니다.

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확인자(연구실 책임자)   지도교수 또는 학과장 성명:          (서명/인)